苦处是癌症患者常见的主诉之一。尽管慢性癌症干系性苦处（下文简称“癌痛”）的惩处已得到越来越多的心疼百度av，但仍有约1/3的癌症患者存在中至重度慢性癌痛。慢性癌痛会影响患者举座功能及生活质料，可能与预后不良干系，而细腻的癌痛惩处可能使患者糊口质料获益。

2022年底，中国国度卫生健康委发布了《苦处详细惩处试点职责决策》，将癌痛患者的诊疗称心度纳入评估目标，强调设置全院苦处详细惩处历程、晋升苦处诊疗水平、加强患者及家属传教的伏击性。 因此在癌症患者惩处中，多学科团队配合的苦处详细诊疗是不可冷落的伏击部分。 本文通过文件回顾，总结慢性癌痛的界说、分类、评估重心、诊疗原则及诊疗妙技，以期为临床大夫提供成东说念主癌症患者苦处惩处的举座想路。

慢性癌痛的界说及分类

在海外苦处商榷学会（IASP）的股东下，2018年发布的海外疾病分类（ICD）-11对慢性癌痛进行了界说，并将慢性癌痛分为由原发肿瘤或转移灶引起的慢性癌性苦处以及与肿瘤诊疗干系的慢性癌症诊疗后苦处两大类。尽管时时以为慢性苦处是指握续卓越3个月的苦处，但由于癌症患者可能存在疾病飞速剖析、糊口期裁减的情况，在癌痛的界说中并未强调十足的时间见地。

慢性癌性苦处可进一步分为慢性内脏癌性苦处、慢性骨性癌性苦处、慢性精神病感性癌性苦处及无法归因于以上3类病因的其他类型。慢性癌症诊疗后苦处则包括癌症药物诊疗后的慢性苦处、慢性辐射诊疗后苦处、慢性癌症术后苦处。

在癌痛惩处中，也需要识别急性癌性苦处详细征，其多与查抄、诊疗或肿瘤急症如肠阻扰/穿孔、病感性骨折、感染、神经转移等原因干系，诊疗时时着眼于相应具体病因的诊治，在此基础上加用镇痛药物。

慢性癌痛的评估重心

完善的苦处评估是达成细腻苦处适度的基础，接诊癌症患者有苦处症状时应进行苦处详细评估。除评估苦处进程和特征外，还需识别苦处的类型与病因，关注患者及家属对诊疗的融会及响应，记载苦处轨迹，评估是否存在爆发痛、心绪不幸以及很是的癌痛详细征，了解慢性苦处对患者过甚家属/照护者的影响、患者对慢性苦处惩处个体化的标的和期待、是否存在干系的文化信仰/宗教风俗、是否有迷漫的社会心绪扶植，评估药物铺张或荡漾的风险。 同期还需判断患者是否存在骨折、感染等肿瘤急症，从而实际个体化镇痛以称心其爽脆、安全、功能复原的具体标的。

现在尚无 长入的可匡助临床大夫准确斟酌癌症患者苦处症状、苦处轨迹或预后的苦处分类系统。 在临床及科研中，可用于评估癌痛患者苦处适度情况及预后的量表包括Edmonton癌痛分类系统、改动Edmonton癌痛分类系统、癌痛预后评分（CPPS）等量表。

慢性癌痛的诊疗原则

1986年，宇宙卫生组织（WHO）发布了癌痛三途径诊疗原则，成为昔日几十年癌痛诊疗的基石。 然而跟着癌痛惩处理念的发展，2018年WHO更新了《成东说念主及青少年癌痛药物及放疗镇痛指南》，新版指南愈加强调癌痛惩处的标的是保险患者的舒结果，亦不再强调严格按途径给药。

由于弱阿片类药物 关于癌痛的作用尚未得到有劲的凭据扶植，中度慢性癌痛可磋议跨过原第二途径，平直弃取小剂量强阿片类药物按需与非阿片类药物、辅助药物聚拢用药。 举座辞退口服、按时和个体化给药的原则。 而非药物妙技如椎管内给药、神经阻碍、神经调换等介入诊疗步调也被视为“第四途径”的癌痛惩处妙技，可与药物诊疗同步进行。

完善的苦处详细评估、苦处病因和性质辩认，关于诊疗神色的弃取具有伏击真理，是慢性癌痛详细惩处的基础。应积极饱读吹患者过甚家属参与慢性苦处惩处辩论的制订，设定预期及可达的标的，弃取合适的镇痛决策。可通过向患者及家属提供相应的学习材料以匡助其共同进行苦处评估、惩处及镇痛药物的安全使用。放浪医疗可向患者提供社会心绪扶植，对癌痛患者的惩处亦大有裨益。

慢性癌痛的药物诊疗

在慢性癌痛的药物诊疗中，应根据患者是否存在阿片类药物耐受进行分类惩处，各自辞退不同的药物滴定历程。 关于阿片类药物未耐受患者，轻度苦处首选非阿片类药物及辅助药物诊疗； 中重度苦处应最初磋议按需滴定短效阿片类药物，若每天需反复使用短效阿片类药物，则磋议基于日使用量调整为长效阿片类药物，同期顺应聚拢使用非阿片类药物及辅助药物诊疗。

关于阿片类药物耐受患者，轻度苦处仍首选非阿片类用药及辅助药物诊疗，并再行评估阿片类药物的需求，顺应减量（如每4周减药5%～20%）；中重度苦处按需滴定使用短效阿片类药物（可能需增多剂量30%～100%），并根据日使用量当令调整为长效阿片类药物，同期顺应聚拢使用非阿片类药物及辅助药物诊疗。无论是阿片类药物未耐受一经耐受患者，惟一发生重度苦处/苦处危象，即应试虑入院诊疗以达到相应惩处标的。

阿片类药物

1. 药物弃取

阿片 类药物包括阿片受体激动剂（如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼）、部分受体激动剂（如丁丙诺啡）、阿片受体搀和激动-拮抗剂（如布托啡诺、喷他佐辛）等。

关于癌痛，当场对照测验和系统评价均未能阐述吗啡的疗效或耐受性优于任何其他纯μ受体激动剂。 不同个体对μ受体激动剂的响应存在较大各异，现在尚无步调斟酌患者使用何种阿片类药物的镇痛效果与不良响应之间大略达到均衡，可依据患者既往对某种特定药物的响应引导阿片类药物的弃取。

2. 不良响应的处理

在启 用阿片类镇痛药物时，即应充分磋议药物干系不良响应的可能。 阿片类药物可能会引起便秘、恶心吐逆、瘙痒、谵妄、呼吸遏制、通顺或融会功能朦拢及闲散等不良响应，尤其是当多种药物同期使用时，不良响应发生风险将增多。 恒久使用阿片类药物还可能形成下丘脑-垂体轴的遏制。

关于扫数使用阿片类药物镇痛的患者，除非存在禁忌证，均保举保握顺应的液体及食品纤维摄入、着重性使用通便药物。关于既往使用阿片类药物后恶心吐逆的患者，热烈保举着重性使用止吐药物。 若发生了恶心吐逆，需辩认会诊是否存在干系病因（如便秘、肠阻扰、核心神经系统受累、化疗、放疗、高钙血症等）。

3. 给药神色/剂量

在滴定阿片类药物剂量时，应每小时（口服）或每15分钟（静脉/皮下给药）进行苦处评分及不良响应评估以细目合适的剂量。

若患者苦处评分未减低，则可磋议将阿片类药物剂量增多50%～100%再次给药； 若苦处评分减低，但苦处适度仍不称心，则可使用通常剂量的药物类似给药2～3次，如再次评估苦处仍未得到有用适度，则可磋议将口服药物改为静脉或皮下给药，或磋议其他镇痛神色。

若达成 了有用的苦处适度，可使用该剂量按需给药镇痛，24 h后再次评估以决定后续镇痛决策。 关于癌痛患者，单独阿片类药物制剂成心于滴定，不保举使用阿片类药物与非阿片类药物的复方制剂。

4. 苦处危象的惩处

苦处 危象是指新发或在苦处壮健适度基础上产生的重度苦处，可能伴有严重的情谊、心绪、功能甚而意志朦拢。

当患者发生苦处危象时，关于阿片类药物未耐受患者应口服吗啡5～15 mg或静脉打针吗啡2～5 mg或等效剂量的阿片类药物； 皮下给药可算作静脉给药的替代神色之一，但峰效应时时需更万古期（30 min）。

关于阿片类药物耐受患者，挽救剂量应是昔日24 h内阿片类总剂量的10%～20%，并需再行评估滴定患者所需的阿片类药物剂量。

5. 阿片类药物瓜代

更换阿片类药物或给药途径以提高诊疗效果、责问阿片类药物耐受风险，是进行阿片类药物瓜代的目标之一。 若是某一种阿片类药物的不良响应相配权贵且难以隐忍，也可磋议瓜代使用其他阿片类药物。

若患者此前苦处适度细腻，磋议到不完全交叉耐受，瓜代阿片类药物时可将剂量减少25%～50%，然后评估镇痛效果，滴定剂量。 尽管等效剂量量表大略在阿片类药物瓜代中提供一定参考，但仍需诱导患者苦处及不良响应评估结果进行个体化决策的制订。 不保举在癌痛患者中使用布托啡诺、喷他佐辛等阿片受体搀和激动-拮抗剂、哌替啶或安危剂。 从阿片受体激动剂蜿蜒为激动-拮抗剂可能导致阿片类药物耐受患者出现戒断危象。

非阿片类药物

非阿片类药物主要包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs），现在尚无临床凭据扶植某种NSAIDs药物在安全性或有用性上权贵高于另一种，聚拢使用NSAIDs药物大略减少阿片类药物的需求，改善镇痛效果。由于NSAIDs（包括弃取性COX-2遏制剂）可能存在潜在的胃肠说念不良响应、肝肾毒性、血小板功能朦拢或血栓事件风险，因此恒久使用此类药物的患者需密切监测、如期评估药物是否需不时使用。此外，该类药物有逐日剂量的安全上限，应参照药物讲明书使用。

辅助药物

其他辅助药物包括糖皮质激素、抗抑郁浮躁药物、抗惊厥药物、NMDA（N-甲基-D-门冬氨酸）受体拮抗剂、α2受体激动剂等。辅助用药关于特定类型的癌痛诊疗效果较好，可减少阿片类药物的使用。某些药物还具有独处镇痛效果，如加巴喷丁、普瑞巴林等抗惊厥药物可用于诊疗精神病感性癌痛。NMDA受体拮抗剂氯胺酮也可能适用于精神病感性苦处。糖皮质激素是精神病感性苦处、癌性骨痛或内脏痛中常使用的辅助用药。破骨细胞遏制剂如双膦酸盐、地诺单抗等药物是诊疗癌性骨痛的辅助用药。此类药物各有其安全使用的注重事项，需根据患者的镇痛需求及原发病、是否归并用药等条款详细磋议药物弃取。

慢性癌痛的非药物诊疗

尽管药物镇痛是癌痛惩处的基石，但随机可能无法达到想象的效果，且往往靠近患者对不良响应难以耐受的窘境。由于苦处产生的机制复杂，且受到社会心绪等多种要素的影响，非药物妙技对苦处适度的伏击性越来越被招供。

物理诊疗

物理诊疗包括理疗、推拿、康复通顺等，通过调换伤害性感受、壮健致痛结构、影响苦处感受的转折生理过程、缓解肌肉和结缔组织的负荷以缓解苦处，尤其适用于通顺干系苦处的诊疗。

行动医学疗法

苦处是一种主不雅感受，往往受到社会心绪要素的影响。选择苦处解释、融会行动疗法、压力惩处、收缩锤真金不怕火、催眠、冥想、正念、呼吸熟习、音乐诊疗等多种妙技，大略起到缓解中度苦处的作用。

介入诊疗

介入诊疗包括神经（腹腔神经丛、上腹下丛神经、肋间神经、外周神经等）阻碍、鞘内使用镇痛药物、射频、电刺激、神经毁损等步调。关于某些难以耐受药物诊疗或某些特定类型的难治性癌痛，介入诊疗可减少镇痛药物的使用。

商榷透露，关于难治性内脏痛进行腹腔神经丛阻碍术可能减少口服镇痛药的使用、改善苦处适度及生活质料。关于化疗导致的周围精神病变、神经痛、复杂区域苦处详细征的情况可磋议使用神经调控诊疗，包括脊髓、背根神经节及周围神经电刺激。患者自控镇痛（PCA）也可用于阿片类药物的剂量滴定，以及频发爆发痛或无法口服镇痛药物的癌痛患者。关于表率化镇痛诊疗1～2周后苦处缓解仍不称心，苦处数字评分握续≥4分或每天爆发痛次数≥3次的患者，以及难以耐受镇痛药物不良响应者，在之外禁忌证后可磋议由麻醉苦处科大夫进行鞘内镇痛。

辐射诊疗

辐射诊疗常用于胰腺癌干系苦处、骨转移灶、脑转移灶、淋巴结等转移灶干系苦处的诊疗，包括外映照诊疗及辐射性同位素诊疗等。

多学科苦处详细惩处

多学科苦处详细惩处大略有用缓解患者苦处并改善其糊口质料，好意思国国立详细癌症收集（NCCN） 成东说念主癌痛惩处指南、好意思国临床肿瘤学会（ASCO）成东说念主癌症患者慢性苦处惩处指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）成东说念主癌痛惩处指南中均说起多学科团队在癌痛惩处中的伏击性。

想象气象下，扫数癌痛患者均应进行多学科苦处详细惩处以改善苦处情况、惩处药物干系不良响应、改善生活质料。尽管中国癌痛表率诊疗体系和制过活趋完善，但需从医疗机构层面树立干系病房及门诊单位以落实多学科诊疗体系成立。

由多学科团队构成的癌痛详细门诊是其中一种相对高效的款式，就诊患者往往是药物镇痛效果欠安或不良响应难以耐受的癌痛患者。癌痛详细门诊时时由麻醉苦处科、肿瘤科、放浪医学科、放疗科、辐射介入科、心绪医学科构成，必要时也可请康复医学科、骨科、药剂科等科室参与。

以癌性骨痛为例，其苦处详细惩处可触及肿瘤科、麻醉苦处科、放疗科、骨科等多个学科。在完善苦处详细评估的基础上，优化阿片类及非阿片类药物、破骨细胞遏制剂的使用，麻醉苦处科协助局部神经阻碍、热消融等诊疗；放疗科评估骨转移灶辐射疗法；骨科评估经皮锥体成形术以着重病感性骨折；康复医学科协助进行体位及通顺引导，协助物理诊疗；心绪医学科协助评估患者是否存在浮躁、抑郁或其他精神疾病，进行心绪引导或药物诊疗；放浪医学科协助评估患者的举座痛，提供完善的放浪医疗身、心、社、灵扶植；关于多种镇痛步调均无效的最后期难治性癌痛患者，也可磋议进行放浪闲散以缓解患者的不幸。

患者及家属解释

无数商榷标明，患者及家属解释在改善癌痛诊疗中可起到伏击作用，包括责问苦处进程以及减少苦处带来的不良影响，因此好多临床指南保举患者及家属解释算作癌痛患者苦处惩处的伏击本色之一。医护团队需评估患者过甚家属或照护者对苦处诊疗解释的需求，包括了解其文化进程、对苦处的融会、诊疗的预期及可能存在的风险，同期 进行传教，具体本色如下：

（１） 让患者和家属相识到，隐忍苦处并不行在医学上获益，而大多数苦处大略在药物诊疗下得到适度，握续苦处可通过规定用药得到改善。

（２）向患者解释，大夫需根据患者的苦处干系边幅进行苦处水平评估，并据此调整诊疗决策。

（３）奉告癌痛患者镇痛诊疗可能引起便秘、恶心、浮躁、失眠等其他症状，也需对症诊疗。

（４）奉告患者镇痛的干系过程， 幸免自行调整药物剂量，当镇痛效果欠安时应接洽大夫。

（５）奉告患者需持重记载每一种药物的目标、服药时间和神色，列出可能的药物不良响应及相应处理历程、药物储存思色和处理神色。

（６）奉告患者与医务东说念主员保握密切疏导的伏击性，确保患者或家属知说念如何接洽大夫或病院。由于阿片类药物需线下开具，因此关于下次的取药时间、随访时间也需要进行辩论，必要时向患者和家属披发苦处诊疗干系手册。

小结

算作 第五大人命体征的苦处，可引起癌症患者躯体和心绪不适，而 优化癌症患者的苦处惩处大略改善患者的糊口质料及预后，因此应将苦处惩处纳入肿瘤诊疗的伏击方面，并将针对病因的诊疗放于苦处惩处的伏击位置。 改日通过多学科配合，不仅应给癌症患者提供安全的诊疗就业，还应提供有劲的社会心绪扶植和东说念主文热情，以达成最好镇痛（Analgesia）、最小不良响应（Adverse effects）、最好闲居行动（Activities）、幸免药物铺张（Aberrant behaviour）和情谊惩处（Affect）的“5A”癌痛惩处标的。

谅解投稿：学术服从、前沿剖析、临床干货等主题均可，。

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